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        興化市城鄉居民醫療保險政策問答2017

        信息來源:人社局 發布日期:2017-07-25 16:16 瀏覽次數:

        興化市城鄉居民醫療保險政策問答

          一、哪些人可以參加城鄉居民醫療保險?

          答:本市行政區域內未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民。城鄉居民(含在城學生)以戶為單位參加城鄉居民基本醫療保險。

          在城鄉居民醫療保險上一繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒、退役的士兵、刑滿釋放、解除勞動教養的人員可以參加當年度的城鄉居民基本醫療保險。

          城鄉居民不得重復參加職工醫保和城鄉居民醫保,重復參保不重復享受醫療待遇。

          二、參加城鄉居民醫療保險的繳費時間是什么時候?

          答:每年10-11月為下年度城鄉居民醫療保險參保籌資期。

          三、參加城鄉居民醫療保險到什么地方去繳費?

          答:城鄉居民憑身份證(或戶口簿)到戶籍所在村或社區辦理參保繳費手續。特別提醒:在城學生以戶為單位參保,不再以學校整體參保。

          四、參加城鄉居民醫療保險的人員發生的門診醫藥費怎么報?

        答:參保人員在門診發生的費用分為門診統籌和特殊病門診,結報規定和標準是:

          (一)門診統籌  參保人員在參保所在鄉鎮定點醫療機構和村衛生室就診,符合結報規定的門診費用實行即時結報。鄉鎮定點醫療機構就診,個人支付起付線15/日后按50%給予結報,日封頂30元;村衛生室就診,個人支付起付線10/日后按50%給予結報,日封頂10元。

          一個年度內鄉鎮(村)兩級,累計結報限額為200元。

          (二)特殊病門診  惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能不全失代償期及以上(含重癥尿毒癥透析)、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、骨髓增生異常綜合征、顱內良性腫瘤、強直性脊柱炎、潰瘍性結腸炎、癲癇、重性精神病(精神分裂癥或雙相情感障礙)的病人,其發生符合報銷范圍的相關的門診費用視同住院進行補償,一個醫保年度內負擔一次600元起付線。

        五、住院醫藥費結報標準是多少?

          答:符合報銷范圍內的住院費用,個人負擔起付線后,按下列標準結報。

          (一)起付線標準

          市內一級醫院400元,市內二級醫院600元,轉市外就診1100元。一個年度內兩次以上(含兩次)住院,起付線按50%遞減,最低為200元。

          (二)住院結報標準

          在本市鄉鎮衛生院(一級醫療機構)結報標準為88%;在本市城區醫院(二級醫療機構)結報標準為78%;轉往市外定點醫療機構結報標準為60%

          (三)最高支付限額和最低結報標準

          年度最高支付限額20萬元,每次住院最低結報標準為30%

          (四)住院分娩實現定額補助

          符合計劃生育政策的住院分娩實現定額補助,剖宮產為900元,自然分娩為200元。

          (五)意外傷害結報標準

          屬于結報范圍的意外傷害住院費用,按正常結報標準的60%予以結報,年最高限額為5000元,不享受最低結報標準。

          六、城鄉居民醫保報銷具體怎么報?

          答:城鄉居民基本醫療保險藥品報銷目錄分級執行《泰州市二級以上醫療機構新型農村合作醫療基本藥物目錄(2011修訂版)》,《國家基本藥物目錄》及《江蘇省增補基本藥物目錄》。診療項目、服務設施執行《泰州市基本醫療保險診療項目、服務設施目錄》。

          (一)藥品費:目錄內藥品自付10%納入報銷范圍。其中住院醫藥費中目錄內的中草藥飲片費用不自付10%,全額納入報銷范圍(只限于本市即時結報)。

          (二)檢查費:符合報銷范圍的檢查費自付20%納入報銷范圍,最高限額為1200元。

          (三)輸血費:輸血費自付30%納入報銷范圍

          (四)手術費:符合報銷范圍的手術費按實納入報銷范圍。

          (五)材料費:符合報銷范圍的材料費自付35%納入報銷范圍,最高限額為20000元。

          (六)治療費:符合報銷范圍的治療費自付20%納入報銷范圍。

          (七)床位費:本市一級醫療機構最高15元/天,本市二級醫療機構最高20/天,市外醫療機構最高32/天。

        七、市內住院醫藥費如何報銷?

        答:在本市及市外實時結報定點醫療機構住院醫藥費憑相關手續實行實時結報,出院時一次性結清。

        八、市外住院醫藥費如何報銷?

        答:在市外發生的住院醫藥費,出院后(一月內)攜帶相關手續到參保地所屬定點醫療機構進行結報。社區居民在市外發生的住院醫藥費,出院后(一月內)攜帶相關手續到市中醫院—樓醫保辦進行結報。上年度費用在次年3月底前結報。

        九、住院醫藥費用報銷需要哪些材料?

        答:符合報銷范圍的住院費用,結報時需提供下列手續:

        (一)住院發票原件(復印件不予報銷):

        (二)出院記錄原件(加蓋由住院處公章);

        (三)醫藥費用明細清單(加蓋住院處公章)

        (四)本人身份證明(戶口簿或身份證復印件):

        (五)意外傷害需提供意外傷害相關材料;

        (六)生養需提供準生證復印件(復印件加蓋計生辦公章);

        (七)轉市外就診病人需提供《興化市醫療保險參保人員轉診轉院審批表》。長期外出的就診病人需提供務工所在地工作單位證明或社區(本地村委會)外出務工證明。

        十、參加城鄉居民醫療保險的同時參加商業保險的如何報銷?

        答:同時參加商業保險的,當事人應事先復印相關結報材料,憑原始票據等先在我處結報后,憑復印件相關手續到商業保險經辦機構進行報銷。參保人員需要發票等相關資料的,應在送報銷前事先復印好,送報后我處不再提供復印。

        十一、因病轉市外就診如何辦理轉院手續?

          答:參保居民原則上應在本市基層醫療機構就診,因病情需要,可轉市內市級醫療機構或同級專科醫療機構,市內同級別醫療機構之間不得相互轉診轉院。市內市級醫療機構可轉往市人民醫院;市外轉診轉院應轉往三級醫療機構。

        十二、哪些費用不屬于報銷范圍?

        答:有下列情形之一的,醫藥費用不納入城鄉居民醫療保險醫療基金報銷范圍;

        (一)“三項目錄”范圍以外的各項費用;

        (二)按照規定應當由工傷或者生育保險基金支付醫藥費用的;

        (三)應當由第三人負擔醫藥費用的;

        (四)應當由公共衛生負擔的;

        (五)境外就醫的;

        (六)因故意犯罪造成自身傷害發生醫藥費用的;

        (七)因美容、整形等非基本醫療需要發生醫藥費用的;

          (八)國家和省規定不予報銷的其他情形。

        十三、20種重大疾病的種類有哪些?

        答:符合重大疾病診斷標準的014周歲兒童白血病、0~14周歲兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結核、終末期腎病、重性精神疾病、慢性髓細胞白血病、血友病A、艾滋病機會性感染、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲狀旁腺機能亢進癥、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。

        十四、重大疾病的結報標準是多少?

        答:符合診斷標準、臨床路徑的重大疾病,在定點救治醫院住院治療且經定點救治醫院確認,醫保結報比例為定額費用標準的70%或支付限額范圍內實際發生費用的70%

        十五、大病保險結報標準是多少?

          答:參保患者經城鄉居民基本醫療保險結報后,個人自付的合規費用在1.2萬元以上的部分,大病保險按65%的比例再結報。大病保險年最高支付限額10萬元。

        十六、大病保險結報費用如何領取?

          答:在本市及市外實時結報定點醫療機構住院的,符合大病保險結報條件的.出院時當場結清相關費用。市外就診費用,經我處及保險公司審核后,以存單形式發放.不需要患者自行申請,領取時需提供患者身份證原件,他人代領的,同時提供代領人身份證原件及委托書。咨詢電話:83221326

          興化市城職職工醫療保險管理處

          聯系電話:83242043   83224890

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